| |||
|
| Черенок Е.П., Крыжановский Я.И. |
|
Ведение.
Неудовлетворительные результаты лечения травм кисти составляют 20-40%. (А.М. Волокова, 1991; А.Е. Белоусов, 1998; J.W. Strickland, 1989). Результаты лечения больных с патологией кисти и пальцев только в 50% зависит от качественно выполненной операции, 50% - от полноценной и трудоемкой реабилитации и участия. Лечение и реабилитация данной категории больных должны включать: 1) выбор метода иммобилизации и разработки пальцев кисти; 2) медикаментозную терапию; 3) физиотерапевтические процедуры; 4) лечебную гимнастику, массаж; 5) трудо- и механотерапию. Данные положения направлены на предупреждение образования рубцовых сращений между сухожилием и окружающими тканями в послеоперационном периоде. Исходя из этого, целью нашей работы явилась разработка новой протокольной схемы реабилитации больных после восстановления целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев кисти, введение в практику информационно-волновой терапии, светолечения лампой «Биоптрон», системной энзимотерапии. Материалы и методы исследования. В Киевском городском центре пластической микрохирургии и хирургии кисти с 1998 по 2001 год проанализированы результаты хирургического лечения с последующей реабилитацией 102 больных с травмами сухожилий сгибателей пальцев кисти. Реабилитация проводилась по разработанной нами протокольной схеме с использованием новых методик (основная группа). Возраст пациентов от 17 до 72 лет; мужчин было 86 (84%), женщин – 16 (16%). Повреждение правой кисти и пальцев выявлено у 71 (70%) пациентов, левой – у 31 (30%). Повреждение сухожилий сгибателей четырех пальцев выявлено у 3 (2,9%) пациентов, трех пальцев - у 10 (9,8%), двух пальцев - у 35 (34,4%), одного пальца - у 54 (52,9%). Наиболее часто были повреждены сухожилия сгибателей второго (41 случай), четвертого (34 случая) и первого (12 случаев) пальцев. У 68 (66,6%) пострадавших, повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти сочеталось с травмой других структур кисти. С целью объективного анализа результатов лечения и оценки его эффективности были отобраны больные с похожими травмами и выполненными им типичными хирургическими вмешательствами. Была выделена контрольная группа пациентов в количестве 88 человек, которым проводился общепринятый курс реабилитации при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти – III стандартных периода (А.М. Волкова, 1991). Реабилитация основной группы пациентов в себя включала: 1) протокол иммобилизации и разработки пальцев кисти; 2) протокол медикаментозного и физиотерапевтического лечения, отражающий каждый день послеоперационного восстановительного лечения (основные периоды течения раневого процесса и регенерации сухожильной ткани); 3) протокол лечебной гимнастики, механо- и трудотерапии; 4) применение современных методов лечения как информационно-волновая терапия (ИВТ) аппаратами «Политон-1», «Политон-2» и светолечение лампой «Биоптрон». Протокол иммобилизации и разработки пальцев. 1. Метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов (эластические тяги Kleinert 1981). После операции конечность иммобилизировали гипсовой лонгетой (выбор лонгеты зависит от уровня повреждения, особенности операции). Начиная с третьих суток послеоперационного периода, за конец ногтевой фаланги прикрепляли с помощью лейкопластыря эластическую резиновую тягу-держалку (авиационная резинка), устанавливали по ладонной поверхности так, чтобы палец постоянно удерживался в положении сгибания. В области запястья к бинту прикрепляли английскую булавку (скрепку) через нее проводилась эластическая тяга которая окончательно фиксировалась в области нижней или средней третьи предплечья. Конечность фиксировали при этом тыльной гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до верхней трети предплечья в положении сгибания в лучезапястном суставе до 30 градусов, сгибания в пястно- фаланговых суставах – 70 градусов и легкое сгибание в межфаланговых суставах. Пациент начинал активное разгибание пальца по методике «Four Fours» (H.J.C.R. Belcher, 2000) в нашей модификации: 4 раза ежечасно, 4 разгибательных движений пальцами (стремление коснуться кончиками пальцев гипсовой лонгеты), 4 сгибательных движения под силой эластической тяги резинки (при расслабленных пальцах), 4 недели с момента наложения тяг. Перемещение сшитого сухожилия в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. Разгибание пальцев осуществляется активно, а сгибание – пассивно под воздействием эластической тяги. Через 4 недели добавляли дозированное активное и пассивное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой. Защита сухожильного анастомоза от полной нагрузки продолжается еще 2 недели. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва. Метод контролируемых движений пальца при помощи эластических тяг Kleinert`a нами был применен у 44 пациентов. 2. Метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой – метод сменных лонгет. Этот метод применим в основном при повреждении сухожилий сгибателей. После операции палец фиксировали с помощью тыльной гипсовой лонгеты в сгибании в лучезапястном суставе 30 градусов, сгибании в пястно-фаланговых суставах до 90 градусов, в проксимальных межфаланговых - до 50 градусов и в дистальных межфаланговых – 20 градусов. На протяжении первых трех суток для кисти обеспечивали строгий покой. Любые движения пальца в этот период лишены всякого смысла, так как способны лишь усилить отек. Начиная с 3-4 дня палец фиксировали еще одной тыльной лонгетой: сгибание в лучезапястном суставе 30 градусов, в пястно- фаланговых суставах – 70 градусов, межфаланговые суставы разогнуты. Каждая из гипсовых лонгет носилась 12 часов в сутки, причем сгибательная лонгета фиксирует кисть и пальцы в вечернее время и во время сна, а разгибательная – в светлое время суток. Смена лонгет производится во время перевязок. В этот время пациент должен выполнить 1-2 сгибательных движений дистальной фалангой, после чего кисть иммобилизируется снова на 12 часов. Через 3 недели со дня операции переходят к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки. К концу 3-4 недели гипсовую лонгету снимали (надевать только на ночь и в городском транспорте в течение 7-10 дней для предотвращения насильственного сгибания или разгибания). Данный метод был применен нами у 58 пациентов, у половины из них были применена дюралюминиевые шины, что значительно упрощало выполнение данной методики. |
| Протокол медикаментозного и физиотерапевтического лечения. |
|
0-3 день:
Полупостельный режим с возвышенным положением для оперированной конечности днем и ночью. Местная гипотермия на область предплечья и кисти ( мешочек со льдом, грелка с холодной водой, шина или камера «Гипотерм». Антибиотики широкого спектра действия по схеме в течении 3-7 дней, в зависимости от течения раневого процесса и общего состояния больного. Мочегонные средства при выраженном и нарастающем отеке кисти (гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон, листья толокнянки). Обезболивающая терапия (анальгин, кетанов, трамадол и др.). Для уменьшения отека назначались в течении 10-12 дней нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак натрия, ибупрофен и др.). Для ускорения регенерации сухожильной ткани, уменьшения отека и образования рубцовых сращений назначали метилурацил и витамин А. Системная энзимотерапия препаратами «Wobenzym», «Phlogenzym», «Wobe-Mugos E». Препараты применяли по схеме Л.Ю. Науменко учитывая тяжесть травмы и индивидуальные особенности больного. Для предупреждения послеоперационного отека и улучшения трофики тканей, снятия болевого синдрома назначали курс магнитотерапии (20-25 минут ежедневно, 10 сеансов). При выраженном болевом синдроме на область предплечья назначали диадинамические токи (5-6 сеансов продолжительностью 10-15 минут). Хорошие результаты давало применение у больных с тяжелыми травмами кисти метода информационно-волновой терапии (ИВТ). Светолечение при помощи лампы «Биоптрон» вместе с использованием ИВТ ускоряло репаративные процессы в тканях, устраняло отек, снижало процент гнойно-восполительных процессов. Курс лечения составлял 10-12 сеансов по 10-15 минут каждый. 3-5 день: (продолжение ранее назначенного лечения с некоторыми дополнениями и корректировками). Продолжение антибиотикотерапии. Обезболивающие средства при необходимости (стойкий выраженный болевой синдром). Продолжение приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Метилурацил и витамин А. Магнитотерапия, динамические токи, ИВТ-терапия, светолечение. Для уменьшения болевого синдрома, отека, улучшения трофики тканей назначалась УВЧ-терапия в слабо тепловой дозировке по поперечной методике на область кисти и предплечья продолжительностью 10-15 минут ежедневно – всего 7-10 сеансов (Ю.Ю. Колонтай и др., 1997). Массаж всей верхней конечности. В последующем целью применения массажа является повышение мышечного тонуса, смягчение и мобилизация рубцов. С 3-5 -го дня больной больные выполняли идеометрические упражнения на сгибание, разгибание, отведение и приведение кисти и пальцев, изотоническое напряжение и расслабление мышц предплечья; сгибание и разгибание в локтевом суставе; упражнения в шейном отделе позвоночника; упражнение здоровой верхней конечности; обучение правильному положению травмированной кисти в дневное и ночное время. 5-14 день: Отмена антибиотиков. Постепенная отмена приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Системная энзимотерапия. Витамин А. Стекловидное тело подкожно по 2 мл в сутки в течение 25 дней. Продолжение физиотерапевтического лечения. Упражнения для улучшения общего физического состояния. 2-4 неделя (удаление кожных швов): Продолжение курса системной энзимотерапии. С 3 недели для уменьшения процессов фиброзирования назначали витамин Е в дозировке 50-100 мг. в/м через день в течении месяца, курсами, повтор через 2 месяца. Для профилактики рубцовых сращений сухожилий с окружающими тканями, тугоподвижности суставов применяли препараты гиалуронидазы - на курс лечения применяли 7-10 инъекций лидазы в область рубцов, по сухожильным каналам. Ронидазу применяли в виде компрессов, аппликаций, ультразвука (А.М. Волкова,1991). При отеке и болевом синдроме выполняли 2-3 инъекции гидрокортизона (дексаметазона) по 2 мл 1 раз в 3 дня в область рубцов и по сухожильному каналу. Данные инъекции следует выполнять только после заживления кожных покровов, так как препараты данной группы снижают репаративные процессы. Для гидравлической препаровки к гидрокортизону следует добавить 3 мл 0,5% раствора новокаина или 1% раствор лидокаина. · Электрофорез лидазы, йодистого калия, новокаина, трилона-Б ежедневно в течении 10 дней (повторный курс через 1-1,5 мес.). Электростимуляция мышц кисти и предплечья - по 10 сеансов с перерывом в 30 дней в течении 5-6 месяцев. После заживления ран назначали теплые ванночки (38-40 градусов) с ромашкой, эвкалиптом и морской солью, 10-15 сеансов по 20-25 минут.Осуществлялась активная подводная кинезотерапия, подводный массаж. После ванночки кожу кисти смазывают детским кремом или питательным кремом для рук. При гипертрофических рубцах, небольших отеках, болевых сидромах следует применять один из гелей (Контрактубекс, Лиотон 1000, Фастум-гель и др.). При выраженном отеке кисти и пальцев тепловые процедуры противопоказаны. Метод удара и массажа рубца, в течение 2-4 недели, помогают ускорить процесс адаптации рубца, снизить болевую чувствительность, улучшить косметические параметры. v Удар. Указательным или средним пальцем или при помощи тупого конца карандаша, ручки осуществляют быстрые (2-3 раза в секунду) перкуторные удары по наиболее чувствительным местам рубца, а далее и на всем его протяжении. Продолжать упражнение без перерыва в течении 3-х минут. Область рубца может становиться онемелой или менее чувствительной. Минута отдыха и снова начать упражнение. Это упражнение должно бать выполнено настолько много раз, насколько возможно в течение дня. В дальнейшем рубец становится безболезненным. v Массаж рубца. С целью мобилизации послеоперационного рубца следует сдвигать кожу во всех направлениях, а так же по часовой стрелке. После массажа и методики удара при продольном, правильной формы рубце выполняли методику «кожной складки»: большим и указательным пальцем рубец брали в кожную складку, слегка сжимали и сдвигали во всех направлениях по очереди. 4-6 неделя (постепенное прекращение гипсовой иммобилизации): При необходимости применяли препараты гиалуронидазы. Продолжение курса лечения стекловидным телом. Тепловые ванночки (см. 2-4 неделя). Парафиновые или озокеритовые аппликации в виде «высокой перчатки» 10 сеансов по 30 минут через день. При наличии контрактур тепловые физиопроцедуры делают со специальными укладками для создания усилия в противоположном контрактуре положении. Лепка фигур из разогретого парафина (озокерита). Массаж пальцев, кисти и предплечья выполняется после прохождения тепловых процедур. Назначается с 5 недели повторный курс ультразвука с витаминами Е, С, маслом облепихи, калины. Упражнения проприоцептивного тренинга: написание алфавита, тонкие моторные навыки, рабочие специфические упражнения. Выполняли программу «Four Fours» (H.J.C.R. Belcher, 2000) для 4-6 недели: - 4 разгибательных движений пальцами (стремление разогнуть пальцы до 180 градусов); - 4 пассивных сгибательных движения поврежденного пальца; - 4 активных сгибательных движения; - 4 раза ежечасно. 6-8 неделя: При необходимости назначали повторный курс электрофореза лидызы, ронидазы, йодистого калия ежедневно в течении 10 дней. Подводный массаж и подводная кинезотерапия. Автоматическая (ритмическая) активная электростимуляция мышц кисти и предплечья. По мере восстановления функции мышц длительность импульсов уменьшали, а частоту их увеличивали. Сила тока составляла 5-10 мА, частота модуляций 24-36 в минуту с отдыхом 2-3 минуты через каждые 3 минуты процедуры (Ф.А. Милославский). ИВТ-терапия, иглорефлексотерапия. 8-12 неделя: Упражнения на возвращение силы и выносливости (блоковые аппараты, поднятие и удержание легких грузов и др.). Координационные движения с теннисным мячом – легкие броски, точное попадание в цель, поочередное касание подушечками II, III, IV, V пальцев подушечки I пальца, постепенно увеличивая скорость упражнения. Витамин Е. Грязелечение и массаж в поликлинике или в санаторно-курортных условиях. Проводят курсами по 10 сеансов, через 1-2 дня в течении месяца. За год курс следует повторить 2-3 раза. Повторное назначение физиопроцедур при необходимости. К концу 12 недели должно отмечаться самое большое достижение в полном движении пальцев и кисти. |
| Лечебная гимнастика и трудотерапия. |
|
Лечебная гимнастика и трудотерапия.
Лечебную гимнастику после операции сухожильного шва и тендопластики назначали через 3 недели, тенолиза – через 1 неделю. Общие методические правила: 1) систематичность занятий; 2) постепенность нагрузки (нарастание нагрузки); 3) длительность занятий; 4) индивидуализация; 5) эмоциональность занятий; 6) регулярный учет эффективности. Принципы дозировки: 1) продолжительность занятий; 2) число повторений упражнений (движения) в сеансе и количество процедур на лечебный курс; 3) темп упражнений, их амплитуда и степень силовых напряжений; 4) сложность упражнений (количество занятых мышечных групп, количество элементов движений, характер координации); 5) взаимоотношения между упражнениями «местного» и общего характера (упражнения общего и специального характера); 6) насыщенность сеанса, количество и продолжительность перерывов между отдельными упражнениями. Разработка движений выполняется пассивно на расслабленных мышцах медленно. Комплекс упражнений должен включать полный объем движений в лучезапястном суставе, сгибание и разгибание вначале в суставах здоровых пальцев, затем травмированного пальца поочередно и всех вместе, разведение и сведение пальцев на скользящей поверхности, восстановление супинационно-пронационных движений, восстановление силы захвата предметов. Первые 3 дня каждое движение из назначенного комплекса упражнений выполняется 3-4 раза, последующие дни количество движений следует увеличивать на 1-2 раза. Постепенно в течении 2-3 дней переходят на активные движения. При наличие контрактуры возможно приложение дополнительного (умеренного) пассивного усилия, направленного в сторону, противоположную контрактуре. Интенсивность и продолжительность занятий со временем следует увеличивать. Вырабатывают изолированное, дифференцированное движение в суставах поврежденных пальцев за счет фиксации фаланги пальца, расположенной проксимальнее сустава. Механотерапию следует проводить в комплексе с лечебной гимнастикой. Вначале упражнения проводят с поролоном различной плотности, затем переходят к более твердым предметам, таким как резиновые и теннисные мячи, деревянные цилиндры,бруски, шары, различные предметы быта, захватывание мелких предметов, расстегивание и застегивание пуговиц различного размера, откравание и закрывание ключом замка, лепка фигур из теплого парафина или просто из пластилина и.т.д. Все упражнения направлены на выработку стереотипа: активного захвата предметов различной величины, противопоставления пальцев, разведения и сведения, сгибания и разгибания пальцев. Результаты и их обсуждения. Оценка отдаленных результатов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти осуществлялась не раньше 5-12 месяцев после оперативного вмешательства. Была использована методика оценки восстановления функции пальцев и кисти после восстановительных операций на сухожилиях Американской ассоциации хирургов кисти (AAHS), в модификации И.Н. Куринного, (1991). Система построена на количественном определении основных функций кисти: чувствительности, движений, силы основных захватов и анализ координации движений. Результатом расчета является процент потерии функции кисти по сравнению с соответствующими показателями здоровой конечности. При лечении пациентов основной группы были получены следующие результаты: - отличные – 78,2%; - хорошие – 20,7%; - удовлетворительные – 1,1% В контрольной группе мы имели следующие показатели: - отличные – 13,1%; - хорошие – 56,7%; - удовлетворительные – 20,8%; - неудовлетворительные – 9,4%. Интегральные показатели функции кисти у больных основной группы намного выше, чем в контрольной группе, что и доказывает целесообразность использования нами нового подхода к реабилитации больных после восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти. Выводы. Полученные данные свидетельствуют об эффективности используемой нами системы реабилитации больных после оперативного лечения по поводу повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти, достоверном улучшении функции кисти и пальцев, снижения послеоперационных осложнений, в том числе и несостоятельностей сухожильного шва, а также эффективности использования протокольной формы реабилитации, современных схем «домашних» упражнений, эффективности применения информационно-волновой терапии и светолечения. Комплексное восстановительное лечение в различные периоды после оперативного вмешательства, последовательное направленное восстановление амплитуды движений пальцев и кисти в целом, координация основных функциональных захватов и силы являются обязательными условиями при восстановлении функциональной и профессиональной пригодности кисти. Список используемой литературы. 1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – Санкт-Петербург, изд-во "Гиппократ", 1991. – 743с. 2. Волкова А.М. Хирургия кисти Т.1. – Екатеринбург: Сред.-Урал. кн. изд-во, 1991. – 304с. 3. Дрюк М.М. Хірургічне лікування та післяопераційна реаабілітація хворих з застарілими пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті в критичній зоні: Автореф. дис. … канд. мед. наук.-К., 1998.-18с. 4. Колонтай Ю.Ю., НауменкоЛ.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д. Хірургія пошкоджень кисті. – Дніпропетровськ: Пороги, 1997.-460с. 5. Крыжановский Я.Й., Пинчук В.Д., Черенок Е.П., Куценок В.А. Опыт применения информационно-волновой терапии (ИВТ) при травматических повреждениях предплечья, кисти и пальцев // Інформаційна та негентропійна терапія. – 1999.-№1.-С.60-61. 6. Львов С.Е. Реабилитация больных с повреждениями кисти: Дис. … д-ра мед. наук. - Нижний Новгород, 1993.-218с. 7. Науменко Л.Ю. Современные возможности применения энзимной терапии при травмах и их последствиях // Системная энзимотерапия : II междунар. науч. конф: Тез. докл. – Санкт-Петербург, 1996.-С.79-84. 8. Рання активна мобілізація при лікуванні застарілих пошкоджень сухожиль згиначів пальців кисті в критичній зоні // Клінічна хірургія. – 1997.-№7-8.-С.52-53. 9. Хірургічне лікування та післяопераційна реабілітація хворих з пошкодженнями сухожиль згиначів пальців кисті / Страфун С.С., НауменкоЛ.Ю., Дрюк М.М., Курінний І.М. // Методичні рекомендації. К.,-1998,-17с. 10. Штутин А.А. Хирургическое лечение открытых повреждений кисти. – Донецк: ООО "Лебедь", 1998.-250с. 11. Kleinert H.E., Schepel S., Gill T. Flexor tendon injuries // Surg. Clin. N. Amer. – 1981.-Vol.61, №2.-P.267-286. 12. www. medhand.dp.ua 13. www. eatonhand.com 14. www. pncl.co.uk/~belcher/legal/end.htm |
| На главную страницу |
| Пишите нам |
Используются технологии uCoz