| |||
|
|
Проблема лечения панариция, несмотря на многолетнюю историю, остается актуальной не только вследствие
частоты патологии (в Украине панариций ежегодно наблюдается у 1 проц. населения). В практике хирургов до настоящего времени сохраняется традиция длительного применения консервативных методов лечения, выполнения неадекватных и порочных оперативных доступов, обеспечивающих лишь эвакуацию гноя без необходимой некрэктомии. В ряде случаев гнойный процесс купируется и рана заживает, но палец как функционирующая анатомическая структура становится непригодным вследствие рубцовых контрактур и нарушений иннервации. Мы придерживаемся классификации панарициев Г.Зайцева (1938). Поверхностные формы панариция: - кожный панариций; - паронихия; - подногтевой; - подкожный; - фурункул (карбункул) тыла пальца. Глубокие формы панариция: - костный панариций (острый и хронический); - сухожильный; - суставной; - костно-суставной; - пандактилит. Общие принципы лечения Лечение панариция состоит из определенных этапов, пренебрежение которыми неизбежно усложняет и осложняет течение воспалительного процесса. Перед операцией кисть должна быть несколько раз вымыта водой с мылом и по возможности выбрита. Наиболее часто при операциях на пальцах кисти выполняется проводниковая анестезия вне очага воспаления. При локализации гнойного очага на ногтевой или средней фаланге пальца применяется анестезия по Лукашевичу - Оберсту, при распространении процесса проксимальнее показана блокада соответствующих нервов в нижней трети предплечья или анестезия по Усольцевой. Обезболивание выполняется 1-2-проц. раствором новокаина или 1,5-проц. раствором тримекаина. При известных противопоказаниях проводится общее обезболивание. Оперативное вмешательство у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев должна выполнять бригада хирургов при полном обескровливании операционного поля, что позволяет определить границы некроза и дифференцировать анатомические структуры. При локализации патологического процесса на ногтевой или средней фаланге обескровливание достигается наложением резинового жгутика на основание пальца. При распространенности процесса на основную фалангу или кисть жгут накладываем на предплечье. Выбор доступа к гнойному очагу - важный аспект оперативного лечения. Оперативный доступ, обеспечивая при оптимально выбранном направлении адекватный объем операции, должен максимально щадить "рабочие" поверхности кисти в соответствии со схемой J.T.Metzger (1955). Скальпелем следует рассекать только кожу, все дальнейшие манипуляции на тканях выполняем путем "раздвигания" тканей под контролем глаза. После эвакуации гноя и ревизии раны выполняем некрэктомию, полноценность которой определяет опыт хирурга. Оставшиеся после некрэктомии даже незначительные участки нежизнеспособных тканей могут явиться причиной затяжного течения заболевания и повторных операций. В то же время чрезмерный радикализм в такой сложной анатомической области, как пальцы кисти, может нанести непоправимый вред как в косметическом, так и в функциональном отношении. Этап некрэктомии завершаем вакуумированием и санацией раны антисептиками. Хорошо зарекомендовала себя обработка раны ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотиков. Большинство оперативных вмешательств на пальцах завершаем наложением дренажно-промывной системы и первичных швов на рану, что позволяет в послеоперационном периоде выполнять регулярную санацию очага растворами антисептиков. При значительных кожных дефектах, полученных при первичной травме или после некрэктомии, при невозможности радикальной некрэктомии следует воздержаться от наложения первичных швов и вести рану открыто, применяя мази на гидрофильной основе, протеолитические ферменты, антисептики. Иммобилизацию оперированного пальца в послеоперационном периоде мы считаем обязательной независимо от формы панариция. Всем больным в послеоперационном периоде следует назначать антибиотикотерапию, физиотерапевтические процедуры. После стихания воспалительных явлений пациенты должны начинать активную разработку движений кисти в лучезапястном суставе и суставах пораженного пальца. |
| Лечение различных форм панариция |
|
Паронихия - воспаление околоногтевого валика. Часто возникает после маникюра или удаления заусенцев. При кажущейся простоте лечения данной патологии в ряде случаев заболевание может приобрести хроническое
течение. Происходит разрастание гипергрануляции в зоне основания или края ногтевой пластинки с длительной серозно-гнойной экссудацией, что в дальнейшем может привести к развитию костной деструкции ногтевой фаланги. Профилактикой хронизации процесса является правильное лечение заболевания в самом начале. Необходимо тщательно иссечь весь отслоенный гноем эпидермис околоногтевого валика и ввести марлевую полоску со спиртовым раствором хлоргексидина между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвернута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При распространении гноя под ногтевую пластинку выполняем резекцию ее основания. При правильном лечении воспалительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней. Подногтевой и кожный панариций. При подногтевом панариции происходит скопление гнойного экссудата под ногтевой пластинкой. Как правило, развивается вследствие прогрессирования гнойного процесса при паронихии либо после укола под свободный край ногтя. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Вся ногтевая пластинка удаляется только при полной ее отслойке гноем. В дальнейшем поверхность, лишенную ногтя, обрабатывают раствором марганцевокислого калия до эпителизации. При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа "запонка". Подкожный панариций - гнойно-деструктивное воспаление в подкожной клетчатке. Развивается после микро- или макротравмы кожных покровов. При этом на ладони поверхности пальца из-за особенностей строения подкожной клетчатки по типу "соты" быстро нарастает внутритканевое давление и может развиться некроз тканей даже без гнойного экссудата, поэтому ограничиться при операции только размером кожи недостаточно. Подобная порочная практика приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубь тканей с развитием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать иссечение всех некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. В случае отсутствия подобной уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив ее марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рана закрывается вторичными швами или края ее адаптируются полосками лейкопластыря. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) - характерный симптомокомплекс, обусловленный скоплением гнойного экссудата в узком пространстве сухожильного влагалища. Возникает как осложнение подкожного панариция либо при первичной микротравме влагалища сухожилий сгибателей. Заболевание требует экстренного оперативного вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции определяется состоянием прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки. При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно во влагалище) оперативное пособие ограничивается разрезами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков полость влагалища дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину с выведением его концов через разрезы, а на кожу раны накладывают швы атравматической нитью 4/0 - 5/0. В случае, когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции "слепого мешка" влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут следует отпрепаровать от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков. Затем выполняют тщательную некрэктомию подкожной клетчатки, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы на рану накладывают марлевую повязку с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий. Костный панариций - деструктивные изменения костной основы пальца. Чаще всего возникает как осложнение подкожного панариция ногтевой фаланги или после обширной травмы с повреждением кости. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, имеются сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат. Воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации проводят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и закрывают рану первичными швами с наложением дренажно-промывной системы. Следует отметить, что обширная резекция кости не выполняется. Пораженную костную ткань осторожно выскабливают острой костной ложечкой, этого бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости. При наличии под пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными острыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразно не ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Ее промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений. Суставной и костно-суставной панариций - следствие прогрессирования подкожного и сухожильного панариция или травмы с первичным повреждением межфалангового сустава. Костно-суставной панариций, как правило, является следствием суставного панариция при неправильном лечении последнего. В диагностике заболевания одним из важных клинических признаков является появление патологической боковой подвижности и крепитации в суставе. На рентгенограмме имеются характерные признаки - сужение суставной щели, появление очагов деструкции в сочленяющихся суставных концах. Однако следует помнить, что рентгенологическая картина на 7-10 дней "запаздывает" по сравнению с реальными изменениями в тканях. Доступ при суставном или костно-суставном панариции, как правило, выполняется на тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образный). Выполняют артротомию, ревизию полости сустава и удаляют гнойный экссудат. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани производят санацию полости сустава растворами антисептиков и дренируют ее перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают, если нет острых воспалительных явлений в мягких тканях. При выявлении костной деструкции производят выскабливание пораженных участков надкостницы и кости острой костной ложечкой и полость сустава также дренируют. Чрезвычайно важным моментом в лечении этой патологии является дальнейшая декомпрессия в суставе, в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляем наложением дистракционного аппарата или тракцией спицей Киршнера за шелковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку. Декомпрессия сустава обеспечивает снижение внутрисуставного давления, достигается диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений и препятствует формированию внутрисуставных сращений. Наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспаленные ткани. Пандактилит - наиболее тяжелая гнойная патология пальца кисти, при которой поражаются все его анатомические структуры - кожа, клетчатка, сухожилия, кости и суставы. Возникает вследствие прогрессирования других форм панариция или после обширной травмы пальца с повреждением всех анатомических структур. Кардинальным отличием пандактилита от костно-суставного панариция является протяженность деструктивных изменений хотя бы в одном сухожилии, требующая частичной или полной резекции последнего. Нередко при пандактилите сохранение пальца считают бесперспективным и производят ампутацию фаланги или всего пальца. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно. Разрез проводим по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут следует отпрепаровать от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом отпрепаровываем тыльный лоскут. Оба лоскута разворачиваем, что обеспечивает хороший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, противоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляем из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производим тщательную некрэктомию и санацию раны антисептиками. Завершение операции при пандактилите так же зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях, как и при других видах панариция. В условиях острого воспаления рану заполняем марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляем открытой. В дальнейшем, при перевязках, контролируем состояние тканей, при необходимости выполняем этапную некрэктомию. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии, что достижимо при условии купирующегося гнойного воспаления в подкожной клетчатке. Декомпрессию в суставе осуществляем по показаниям, чаще путем вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластинки. |
| Текущие проекты |
|
Завершая краткое изложение современных подходов к лечению гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти, следует с сожалением отметить, что теоретическая и практическая подготовка хирургов поликлиник по
данной проблеме часто оставляет желать лучшего. В то же время во многих стационарах зачастую гнойные операции отдаются "на откуп" молодым начинающим врачам, не имеющим специальной подготовки и навыков. Многолетний опыт, накопленный в нашей клинике, позволяет утверждать, что лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти должно быть комплексным. Его целесообразно проводить в специализированных отделениях, обеспеченных подготовленными штатами, необходимым инструментарием, значительным арсеналом медикаментов, физиотерапевтической службой и ЛФК. |
Используются технологии uCoz